Solusi & Manajemen Diabetic foot Ulcer

SOLUSI DAN MANAJEMEN DIEBETES FOOT
Eka Widiati, SKp,ETN

A. Abstrak
Pada pasien diabetes, 15 % mengalami foot ulcer, 14 – 24% Foot ulcer menyebabkan amputasi pada tungkai bawah di Amerika, Lokasi yang umumnya terjadi adalah telapak kaki bawah. Saat ini amputasi adalah tindakan yang dihindari karena menurunkan kualitas hidup pasien, untuk itu diperlukan perawatan yang baik sehingga luka dapat sembuh.

B. Etiologi
Neuropati sensorik, neropati motorik dan gannguan pembuluh darah serta adanya trauma yang berulang menyebabkan foot ulcer.
Foot ulcer pada diabetes berbeda dengan luka pada umumnya karena terjadi :
1. Gangguan proliferasi fibroblast dan sel endotelial
2. Epitelisasi yang tergangggu
3. Penurunan deposit kolagen
4. Penurunan kekuatan luka (Wound strength)
5. Abnormal phagosit dan migrasi sel pada inflamasi sehingga meningkatkan resiko infeksi
6. Neuropati dan penurunan vaskularisasi
Sehingga diperlukan perawatan yang tepat untuk mensupport terjadinya penyembuhan.

C. Masalah kaki pada diabet
Adapun masalah pada kaki diabet yang memeerlukan perawatan adalah :
1. Kallus & corn : sering disebut juga kapalan, adalah penebalan atau pengerasan pada lapisan epidermis. Hal ini disebabkan oleh adanya penekanan yang terus menerus dan berulang pada area kulit.
2. Fisura atau xerosis, kulit kaki cenderung kering dan mengelupas. Hal ini terjadi karena penurunan jumlah cairan dalam epidermis.
3. Blister atau bullae, sering disebut melepuh timbul karena adanya gesekan dan faktor tekanan yang dapat memisahkan epidermis dari dermis

D. Masalah pada kuku pada diabet .
Adapun masalah pada kuku pada diabet yang memerlukan perawatan adalah :
1. Cantengan/ kuku tumbuh/ radang jari kuku (onychocryptosis) sering timbul jika menggunting kuku sampai dalam (benruk bulat atau oval)
2. Jamur pada kuku (Oncychomycosis).
3. Blister yang tidak diketahui penyebabnya.

E. Manajemen pada masalah kaki dan kuku diabet.
Solusi dan manajemen terhadap permasalahan kaki dan diabet yang terbaik adalah tindakan pencegahan. Dimana tindakan tersebut dapat dilakukan oleh pasien diabet dan perawat, masing-masing mempunyai tugas yang berbeda dalam tindakan tersebut namun saling bersinergi. Jika sudah terjadi luka diabetes maka penatalaksanaannya adalah peawat harus melakukan perawatan yang tepat sesuai dengan tahapan luka yang terjadi.
Pencegahan yang dapat dilakukan oleh pasien diabetes :
Pencegahan adalah cara yang terbaik untuk mengatasi permasalahan kaki dan kuku pada diabet. Perawatan kaki yang baik, pengguntingan kuku dan membuang kallus
Pendidikan kesehatan untuk setiap pasien diabetes agar merawat kakinya adalah penting, adapun yang perlu diajarkan kepada pasien adalah perawatan dan latihan kaki
Perawatan kaki sehari-hari :
1. Dilarang merokok
2. Inspeksi kaki setiap hari, gunakan cermin jika kesulitan melihat telapak kakai secara langsung.
3. Rasakan adanya perubahan temperature atau adanya area yang tertekan
4. Bersihkan kaki setiap hari dengan air hangat dan keringkan kaki dengan handuk bersih.
5. Lembabkan kaki dengan pelembab. Tapi jangan gunakan pelembab untuk sela-sela jari kaki
6. Gunting kuku secara mendatar.
7. Selalu menggunakan alas kaki
8. Hindari kontak dengan benda yang panas atau terlalu dingin (Jika ada neuropati maka luka yang ditimbulkan tidak terasa)
9. Jangan menggunakan obat kimia atau plester
10. Lihat sepatu sebelum dan sesudah meggunakannnya, lihat apakah ada benda asing, darah atau nanah (mungkin kaki terluka setelah menggunakan sepatu, namun tidak dirasakan)
11. Gunakan sepatu dari bahan yang lembut, sesuai dengan ukuran kaki/ longgar, hindari kaos kaki ketat atau kasar
12. Beli sepatu baru pada sore hari
13. Temui ahli kesehatan bila terdapat blister (lepuhan yang berisi air) atau luka.

Latihan kaki.
Latihan kaki merupakan kegiatan peregangan dan relaksasi kaki dan dapat dilakukan siapapun, pada penderita diabetes diharapkan dilakukan secara rutin. Latihan ini merupakan kegiatan dari “Range Of Motion” atau terkenal dengan ROM dengan prinsip pergerakan dari sendi- sendi kaki :
Contoh latihan yang dapat dilakukan diantaranya :
1. Melakukan peregangan jari-jari kaki dengan :
 Jari ditekuk ke arah dalam dan keluar (samil jinjit) lakukan masing-masing sebanyak 10 kali.
 Angkat ke atas jari kaki dan rapatkan (sepert mencengkram) kearah dalam pada masing-masing kaki sebanyak 10 kali.
 Regangkan dan kendurkan jari kaki lakukan masing-masing kaki sebanyak 10 kali.
2. Melakukan peregangan tumit kaki dengan :
 Mengangkat tumit dan menaruhnya kembali lakukan pada kedua kaki sebanyak 10 kali
 Menggerakkan ke atas dan ke bawah kaki sambil menekuk tumit ke arah dalam dan ke luar secara bergantian pada kedua kaki sebanyak 10 kali.
 Memiringkan tumit ke kiri dan ke kanan bersamaan pada kedua kaki, lakukan sebanyak 10 kali.
3. Melakukan koordinasi pergerakan jari, telapak kaki dan tumit dengan cara :
 Pasien duduk di atas kursi
 Taruh selembar kertas koran di atas lantai
 Sobek-sobek kertas koran menjadi kecil-kecil oleh kaki pasien
 Setelah menjadi sobekan lalu dikumpulkan dan dibentuk seperti bola dengan menggunakan telapak, jari dan tumit kaki.

Prinsip latihan ROM adalah menggerakan seluruh bagian dari sendi. Untuk bentuk pergerakannya dapat diciptakan sesuai tingkat kemampuan individu.
Pencegahan yang dapat dilakukan perawat:
Setiap tenaga kesehatan memiliki kewajiban terhadap tindakan pencegahan yang dapat dilakukan bagi penderita diabetes.
Pemeriksaan kaki.
1. Diagnosis dan manajemen penyakit penyerta :
a. Evaluasi dibetes terhadap diet, olah raga dan penggunaan obat penurun gula darah
b. Pencegahan terhadap adanya tekanan, lipatan dan gesekan pada kaki.
2. Identifikasi perubahan iskemik :
a. Palpasi nadi pedis
b. Pemeriksaan dopller
c. Konsultasi pada dokter vaskuler bila diperlukan
3. Skrening kaki untuk identifikasi perubahan sensasi dengan cara :
a. 10 gram monofilament tes
b. Sensasi tumpul dan tajam
4. Inspeksi kulit :
a. Adakah area kulit yang kering
b. Perubahan temperatur area kaki
c. Perubahan warna dan tekstur kulit
d. Adanya kallus
e. Pre ulcer/hematoma
f. Luka/ulcer
5. Tes untuk identifikasi kelemahan otot :
a. Observasi keseimbangan dan kestabilan saat berjalan
b. Pemeriksaan refleks pada tendon Amer
6. Identifikasi deformitas kaki; Charcot Antrhropathy, Hammer/Claws toes, Bunions/Hallux Vagus, Flat Foot/Pes Covus, jika ada cek dengan rongten untuk pemeriksaan adanya fraktur atau ostomylitis.
7. Perawatan kaki reguler untuk pengangkatan kalus
8. Penggunaan alas kaki yang tepat dengan melakukan evaluasi kaki.

Manajemen foot ulcer
Jika sudah terjadi luka pada kaki diabet (foot ulcer), maka perawat perlu mengetahui stage (tahapan) dan bagaimana tindakan perawat dalam setiap tahapan tersebut. Menurut standar yang ditetapkan oleh The National Service Frame Work for Diabetes, stage (tahapan) luka diabetes terdiri dari lima dan bagaimana tindakan untuk setiap tahapan tersebut, yaitu :

Stage 1.
Pada tahap ini kaki belum terjadi kerusakan, namun informasi pentingnya perawatan kaki harus diberikan. Umumnya pasien diabetes muda yang sehat yang mempunyai resiko rendah. Mereka harus melihat kaki, apakah ada tanda bahwa kakinya bermasalah dan menemui ahli kesehatan.
Pada tahap ini pasien harus diberikan penjelasan tentang nerupati, vaskulopati, dan yang penting adalah regular skrenning.

Stage 2.
Pada tahap ini pasien sudah mempunyai resiko. Pendidikan kesehatan diperlukan. Pasien perlu diajarkan bagaimana meminimalkan masalah kesehatan pada kaki jika masalah tersebut datang.
Kontrol gula darah dan kardio vaskuler adalah bagian yang penting dalam pendidikan kesehatan yang diberikan.

Stage 3.
Pada tahap ini kaki mendapatkan masalah kesehatan akibat dari neuropati, iskemik dan infeksi.
Neuropati, iskemik dan infeksi adalah tiga penyebab utama pada diabetes foot ulcer. Tekanan yang abnormal disebabkan oleh neuropati membuat kallus pada kaki, dan jika tida ditangani menyebabkan nekrosis dan ulcer. Tekanan yang terus menerus akibat sepatu yang sempit atau benda asing dapat menyebabkan ulcer dan neuropati perifer membuat pasien tidak merasakan sakit pada kaki yang terluka.
Perawatan pada ulcer merupakan hal yang utama pada tahap ini. Perawatan yang dapat dilakukan adalah :
Luka kering : balutan hidrokoloid. Balutan ini berfungsi karena tahan terhadap oksigen, kelembaban dan bakteria; balutan jenis ini dapat mempertahankan kelembaban dan mensupport autolitik debridement.
Luka dengan eksudat : calcium alginate dipergunakan untuk mengabsorb eksudat pada luka.
Luka dengan eksudat yang banyak : Hydrofiber seperti aquacel dapat dipergunakan untuk menarik eksudat yang banyak atau parcel dressing agar eksudat dapat dikeluarkan dengan mudah. Balutan jenis ini dapat memberikan kelembaban pada luka.
Luka yang ditutupi eskar : Perlindungan pada eskar sehingga eskar dapat mengelupas dengan sendirinya. Gunakan providine iodine untuk eskar sehingga mempertahankan kesterilan jika eskar mengelupas dengan sendirinya.
Manajemen untuk mengurangi tekanan sangat diperlukan untuk mempercepat penyembuhan, pasien diharuskan untuk bedrest, namun hal tersebut perlu diperhatikan meningkatnya resiko terjadinya DVT (deep vena trombosis), infeksi pada paru dan ulcer pada tumit. Untuk itu perlunya mobilasasi pada pasien sehingga pasien perlu dibuatkan sepatu khusus untuk menghindari tekanan pada area luka
.
Stage 4.
Luka sudah terjadi infeksi, luka dapat beresiko tinggi ke tahap berikutnya. Infeksi tidak hanya menghambat penyembuhan luka tapi pasien dengan diabetes luka menjadi resisten terhadap infeksi, sehingga lebih beresiko terjadinya penyebaran infeksi, yang menyebabkan osteomylitis dan sepsis.
Kontrol infeksi sangat penting dalam manajemen luka pada tahap ini.
Pada pemeriksaan daerah luka dapat ditemui kemerahan atau edema pada kulit yang masih utuh. Dapat juga dilakukan pemeriksaan erirosit sedimentasi rate (ESR) jika tidak ada tanda yang jelas. Lakukan pemerikasaan kultur mikrobilogi untuk mengetahui kuman, sehingga kolaborasi dapat dilakukan untuk pemberian antibiotik yang tepat.
Perawatan luka yang dapat dilakukan :
Luka terinfeksi : Penggunaan balutan dengan siver atau antimikroba dressing, untuk membunuh kuman pada luka.

Stage 5
Ulcer seringkali terinfeksi oleh stapilokokus, streptokokus, atau kuman anaerob. Streptokokus dan stapilokokus berekasi sinergi, streptokokus memperoduksi hyaluronidase, yang dapat memfasilitasi penyebaran toksin nekrotik yang dilepaskan oleh stapilokokus. Jika terjadi hal tersebut, jari kaki menjadi berwarna hitam. Sirkulasi darah menjadi rendah sehingga jaringan menjadi tidak hidup (viable)
Penatalaksanaan pada tahap ini adalah konservatif, dengan autoamputasi, dimana jari kaki akan mengalami nekrosis dan terlepas dengan sendirinya.
Periode ini manajemen yang diperlukan adalah kontrol infeksi dengan kolaborasi untuk pemberian antibiotik sistemik dan obseravasi adanya tanda kerusakan vaskuler, jika perlu melakukan konsultasi dengan dokter vaskuler untuk tindakan selanjutnya. Jika infeksi tidak terkontrol maka nekrosis akan terus berlanjut, maka tindakan amputasi dilakukan untuk menghindari komplikasi lebih lanjut.

F. Kesimpulan
Permasalahan kaki dan kuku diabetes dapat diatasi dengan pencegahan yang dapat dilakukan oleh pasien maupun perawat, pencegahan adalah tindakan yang terbaik dalam manajemen permasalahan kaki dan kuku diabetes, sehingga pendidikan kesehatan sangat penting diberikan untuk pasien. Jika sudah terjadi luka pada kaki diabet maka peran perawat diperlukan untuk mengetahui tahapan luka, proses penyembuhan luka dan bagaimana tindakan di setiap tahapan tersebut. Semua tindakan dan pencegahan tersebut sangat penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dabetes. STOP AMPUTASI dapat dilakukan jika tindakan dan pencegahan tersebut dilakukan secara bersama.

REFERENSI
1. Carville, K. Wound Care Manual. Edisi ke 3 . Australia: Silver Chain Foundation; 1998
2. Consensus Development Confrence On Dibetic Foot Wound Care. Dibetes Care. 1999 August ;22(8):1354
3. Shilling, F. Foot Care in Patients with Diabetes. Nursing Stand, 2003 Feb 19;17 (23): 61-62,64,66,68 from : http://gateway.ut.ovid.com
4. The American Podiatric Medical Association . Diabetic Foot Ulcer.Bushhnell Foot Clinic, 2003 from://http:// diabet internet.com
5. Gitarja, WS . Perawatan Luka Diabetes. Edisi ke 2. Indonesia: Wocare ; Juli 2008

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: